Assicurazione sanitaria: quali interventi, visite e cure non sono coperti
La polizza sanitaria integrativa per il personale della scuola prevede diverse garanzie, ma non copre indistintamente tutte le visite, tutti gli interventi e tutte le spese sanitarie. La stessa Guida chiarisce infatti che non tutti gli eventi riconducibili alle aree assicurate rientrano nella copertura e che non tutte le spese sostenute per prestazioni sanitarie sono rimborsabili.
Per capire se una prestazione è effettivamente coperta occorre quindi verificare due aspetti: da un lato, che rientri in una delle garanzie previste dal Piano; dall’altro, che non ricada in una delle esclusioni espressamente indicate.
Non tutte le visite specialistiche sono automaticamente coperte
Un punto da chiarire subito è che il Piano non prevede una copertura generalizzata per qualsiasi visita specialistica scelta liberamente dall’assistito.
Le visite specialistiche risultano coperte quando rientrano nelle specifiche garanzie previste, per esempio perché correlate a un ricovero per Grande intervento chirurgico o a un Grave Evento Morboso, oppure perché comprese nei pacchetti di prevenzione previsti dalla polizza.
Per i Grandi interventi chirurgici, ad esempio, sono coperte le visite e gli accertamenti effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero e quelli effettuati nei 90 giorni successivi, purché siano correlati all’evento assicurato.
Questo significa che una visita specialistica effettuata autonomamente, senza collegamento con una delle garanzie del Piano, non può essere considerata coperta solo perché si tratta di una prestazione sanitaria.
Escluse cure e interventi per difetti fisici o malformazioni preesistenti
Il Piano non opera per le cure e gli interventi finalizzati all’eliminazione o alla correzione di difetti fisici o malformazioni già esistenti al momento dell’adesione alla copertura assicurativa.
Si tratta di un’esclusione specifica, che va distinta dal diverso principio per cui il Piano può invece operare, nelle garanzie previste, anche in presenza di patologie pregresse.
Malattie mentali e disturbi psichici
Sono escluse le prestazioni relative a malattie mentali e disturbi psichici in genere, comprese le patologie nevrotiche.
La Guida introduce però un’eccezione: questa esclusione non opera, nei limiti previsti dal Piano, per l’assistenza collegata alla non autosufficienza permanente.
Chirurgia estetica: generalmente esclusa
Sono escluse le prestazioni con finalità puramente estetiche.
La Guida introduce tuttavia un’importante eccezione: possono essere coperti gli interventi di chirurgia plastico-ricostruttiva quando siano resi necessari da un infortunio o da un intervento demolitivo verificatosi durante il periodo di operatività della copertura.
Infertilità e fecondazione artificiale
Non rientrano nella copertura gli accertamenti per infertilità e le pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale.
La presenza di una specifica garanzia per il parto, quindi, non significa che siano comprese anche tutte le prestazioni connesse alla procreazione medicalmente assistita o all’indagine sulle cause di infertilità.
Cure odontoiatriche: coperte solo quelle espressamente previste
La polizza non comprende in generale tutte le cure odontoiatriche, le protesi dentarie e i trattamenti delle parodontopatie.
Sono escluse, salvo le prestazioni espressamente assicurate dal Piano.
Questo significa che la copertura odontoiatrica non è generalizzata. Restano invece operative le specifiche garanzie già previste dalla polizza, come la prevenzione odontoiatrica e l’implantologia, nei limiti e secondo le modalità stabilite per ciascuna di esse.
Non è quindi corretto ritenere che otturazioni, devitalizzazioni, protesi, apparecchi ortodontici o qualsiasi altra cura dentale siano automaticamente rimborsabili: occorre verificare se la prestazione rientri espressamente tra quelle garantite.
Ricoveri di lunga durata per malattie croniche
Sono esclusi anche i ricoveri per malattie croniche presso strutture sanitarie di lunga permanenza, quali cronicari e case di riposo.
Il Piano è dunque rivolto a specifici eventi sanitari e non costituisce una copertura generale delle spese di lunga degenza o permanenza assistenziale.
OBI e pernottamento in Pronto Soccorso non valgono come ricovero coperto
Un’altra limitazione riguarda il concetto stesso di ricovero.
Nella garanzia dedicata ai Grandi interventi chirurgici, la Guida precisa che il pernottamento in OBI – Osservazione Breve Intensiva – e il pernottamento in Pronto Soccorso non sono coperti come ricovero.
La stessa impostazione è prevista per il ricovero senza intervento dovuto a Grave Evento Morboso. Di conseguenza, il fatto di trascorrere una notte in ospedale non è sufficiente, da solo, a far scattare la copertura assicurativa.
Infortuni esclusi in alcune circostanze
La Guida esclude gli infortuni derivanti da atti dolosi dell’assistito e quelli collegati a determinate situazioni, tra cui ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti o allucinogeni. È fatta salva, per gli psicofarmaci, la somministrazione terapeutica.
Sono inoltre esclusi gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, gare motoristiche e sport che costituiscano attività professionale dell’assistito.
Altre esclusioni previste dal Piano
La Guida esclude inoltre le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo e delle accelerazioni di particelle atomiche, salvo quando si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili.
Sono escluse anche le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari e atti violenti o aggressioni ai quali l’assistito abbia partecipato attivamente con finalità politiche o sociali, nonché le conseguenze di movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche.
Non coperto non significa necessariamente non accessibile
C’è infine una distinzione importante tra copertura assicurativa e accesso a prestazioni a condizioni agevolate.
Una visita può non rientrare nelle garanzie rimborsate o pagate direttamente dal Piano, ma potrebbe comunque essere disponibile attraverso il circuito delle tariffe agevolate SiSalute, pagando direttamente il relativo costo ridotto.
Si tratta però di un servizio diverso: la tariffa convenzionata non trasforma la prestazione in una spesa coperta dall’assicurazione.
Prima di prenotare, meglio verificare
La stessa Guida invita a rivolgersi alla Centrale Operativa per chiarire i casi che non risultano immediatamente definibili.
La regola pratica è quindi semplice: il fatto che una prestazione non compaia tra le esclusioni non significa automaticamente che sia coperta. Per ottenere il pagamento diretto o il rimborso deve rientrare in una delle garanzie previste dal Piano, rispettarne i requisiti e seguire le modalità di accesso stabilite.
Per questo, soprattutto prima di visite specialistiche, interventi programmati o cure costose, è opportuno verificare preventivamente con UniSalute se la prestazione rientri effettivamente nella copertura e quale eventuale quota resti a carico dell’assistito.