Polizza sanitaria per il personale scolastico: cosa prevede in caso di ricovero per Grave Evento Morboso
Tra le garanzie previste dal Piano sanitario per il personale della scuola figura anche il ricovero in istituto di cura senza intervento chirurgico determinato da un Grave Evento Morboso.
La copertura non riguarda qualunque ricovero dovuto a una patologia importante, ma opera esclusivamente quando l’evento rientra tra quelli indicati nell’apposito Elenco II – Gravi Eventi Morbosi allegato alla Guida. Tra questi figurano, ad esempio, infarto miocardico acuto, neoplasie maligne, coma, alcune forme complicate di diabete, gravi ustioni e vasculopatie cerebrali acute.
Quali sono i Gravi Eventi Morbosi coperti
L’elenco allegato alla polizza individua con precisione le condizioni che possono dare accesso alla garanzia.
È innanzitutto compreso l’infarto miocardico acuto. Rientra inoltre l’insufficienza cardiorespiratoria scompensata, ma soltanto quando siano presenti contemporaneamente almeno tre tra le seguenti manifestazioni: dispnea, edemi declivi, aritmia, angina instabile, edema o stasi polmonare e ipossiemia.
È compresa anche la neoplasia maligna.
Per il diabete, invece, non è sufficiente la semplice diagnosi della malattia. La Guida richiede un diabete complicato caratterizzato dalla presenza di almeno due tra queste manifestazioni:
- ulcere torbide;
- decubiti;
- neuropatie;
- vasculopatie periferiche;
- infezioni urogenitali o sovrainfezioni.
Rientrano inoltre tra i Gravi Eventi Morbosi lo stato di coma, le ustioni di terzo grado che interessino almeno il 20% del corpo e la vasculopatia cerebrale acuta di natura ischemica o emorragica.
Sclerosi multipla, SLA, Alzheimer e Parkinson: serve anche un requisito di invalidità
L’elenco comprende poi alcune patologie neurologiche, ma con un’ulteriore condizione.
Tetraplegia, sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), Alzheimer e Morbo di Parkinson rientrano infatti nella garanzia quando comportano un’invalidità permanente superiore al 66%. Per il Parkinson la Guida richiama inoltre la riduzione dell’attività motoria e la difficoltà nel mantenimento della stazione eretta.
Anche in questo caso, quindi, non è sufficiente la sola presenza della diagnosi: devono ricorrere i requisiti indicati dal Piano.
Quali spese vengono coperte durante il ricovero
Se il ricovero è determinato da uno dei Gravi Eventi Morbosi previsti, la polizza copre innanzitutto le rette di degenza, escluse le spese di carattere voluttuario.
Sono inoltre comprese:
- assistenza medica e infermieristica;
- cure;
- accertamenti diagnostici;
- trattamenti fisioterapici e rieducativi;
- prestazioni sanitarie in genere;
- medicinali;
- esami effettuati durante il periodo di ricovero.
La garanzia non si limita quindi al costo della permanenza in struttura, ma comprende le principali prestazioni sanitarie necessarie durante la degenza.
Coperti anche gli accertamenti dei 90 giorni precedenti
La copertura può estendersi anche al periodo precedente al ricovero.
Sono infatti comprese le spese per accertamenti diagnostici, prestazioni bioptiche, onorari medici e altre prestazioni sanitarie effettuate nei 90 giorni precedenti il ricovero, purché siano attinenti al Grave Evento Morboso che ha determinato la degenza.
La Guida precisa che tali spese possono essere liquidate anche in forma rimborsuale.
Questo significa, ad esempio, che esami e accertamenti effettuati nelle settimane precedenti un ricovero per la patologia assicurata possono essere presi in considerazione, purché ne sia dimostrata la correlazione con l’evento che ha determinato il ricovero.
La copertura continua per 90 giorni dopo le dimissioni
Una tutela analoga è prevista per il periodo successivo.
Nei 90 giorni dopo la dimissione possono rientrare nella copertura:
- visite specialistiche;
- esami e accertamenti diagnostici;
- prestazioni bioptiche;
- terapie mediche;
- terapie riabilitative;
- terapie farmacologiche;
- prestazioni infermieristiche professionali ambulatoriali;
- più in generale, le prestazioni sanitarie prescritte al momento delle dimissioni.
Anche queste spese possono essere liquidate in forma rimborsuale.
La condizione fondamentale è che si tratti di prestazioni collegate al percorso terapeutico conseguente al ricovero e prescritte al momento delle dimissioni.
E se durante il ricovero diventa necessario un intervento chirurgico?
Può accadere che un ricovero iniziato senza intervento chirurgico per un Grave Evento Morboso renda successivamente necessario un intervento.
Se l’operazione necessaria è compresa nell’Elenco I – Grandi interventi chirurgici ed è funzionale alla grave patologia che ha determinato il ricovero, la compagnia applica anche le garanzie previste per i Grandi interventi chirurgici, mantenendo gli scoperti stabiliti per l’assistenza diretta o indiretta.
Le due garanzie possono quindi collegarsi tra loro quando l’evoluzione della patologia rende necessario un intervento rientrante nell’apposito elenco.
Come funziona nelle strutture convenzionate
Quando il ricovero avviene presso una struttura sanitaria convenzionata, compresa l’intramoenia convenzionata, opera l’assistenza diretta.
La compagnia paga quindi direttamente le spese alla struttura sanitaria e ai medici convenzionati. A carico dell’assistito resta però uno scoperto del 10%, con un massimo non indennizzabile di 4.000 euro per evento.
In termini pratici, se la spesa ammissibile è pari a 20.000 euro, la quota a carico dell’assistito è di 2.000 euro. Se invece il 10% superasse 4.000 euro, interviene il tetto previsto dal Piano e la quota non indennizzata non può superare tale importo per il singolo evento.
Strutture non convenzionate: quando è ammesso il rimborso
Il ricorso a una struttura privata non convenzionata con successiva richiesta di rimborso non costituisce una libera alternativa.
L’assistenza indiretta viene infatti attivata solo se nella provincia di residenza dell’assistito non sono presenti strutture sanitarie convenzionate.
L’assistito deve inoltre contattare preventivamente la Centrale Operativa, che deve verificare e confermare l’effettiva assenza di strutture convenzionate. Solo dopo tale conferma è possibile rivolgersi autonomamente a una struttura privata e chiedere successivamente il rimborso delle spese sostenute.
Anche nell’assistenza indiretta viene applicato uno scoperto del 10% con un massimo non indennizzabile di 4.000 euro per evento.
Le prestazioni pre e post ricovero effettuate presso strutture non convenzionate vengono invece indicate dalla Guida come rimborsabili integralmente.
I ticket del SSN non sono rimborsati
La Guida precisa espressamente che, nell’ambito dell’assistenza indiretta, non è previsto il rimborso dei ticket sanitari del Servizio sanitario nazionale.
È quindi importante non confondere il pagamento di un ticket per una prestazione resa dal SSN con una spesa privata rimborsabile dalla polizza.
Anche il day hospital può rientrare nella copertura
La Guida estende le prestazioni previste per i Gravi Eventi Morbosi anche al day hospital, cioè alle degenze diurne che non comportano pernottamento.
Per il day hospital vengono infatti applicate le prestazioni e i relativi limiti previsti, tra l’altro, proprio per il ricovero senza intervento chirurgico per Grave Evento Morboso.
Anche in questo caso, naturalmente, deve ricorrere una delle patologie o condizioni individuate dal Piano.