Assicurazione sanitaria scuola: cosa copre per day hospital, day surgery e interventi chirurgici ambulatoriali
Tra le garanzie previste dal Piano sanitario per il personale della scuola rientrano anche le prestazioni effettuate senza un tradizionale ricovero con pernottamento. La Guida disciplina infatti il day hospital, la day surgery e gli interventi chirurgici ambulatoriali.
Day hospital e day surgery: cosa sono
La Guida definisce il day hospital come una degenza diurna in un Istituto di cura che non prevede il pernottamento nella struttura sanitaria.
Nella stessa disposizione viene disciplinata anche la day surgery, cioè la modalità con cui un intervento chirurgico viene effettuato nell’arco della giornata senza la necessità di trascorrere la notte nella struttura.
La differenza sostanziale rispetto al ricovero ordinario sta dunque nell’assenza del pernottamento. Ciò, tuttavia, non esclude l’operatività della polizza quando ricorrono le condizioni stabilite dal Piano.
Quando il day hospital è coperto
Per il day hospital e la day surgery la Guida non stabilisce un elenco autonomo di prestazioni o un massimale specifico. Prevede invece che il Piano provveda al pagamento delle spese relative alle prestazioni descritte nelle sezioni dedicate al ricovero per Grande intervento chirurgico e al ricovero senza intervento chirurgico per Grave Evento Morboso, applicando i relativi limiti.
Day surgery: valgono le regole dei Grandi interventi chirurgici
Quando la prestazione consiste in un intervento chirurgico effettuato in regime diurno, assumono rilievo le condizioni previste per i Grandi interventi chirurgici.
In altre parole, la circostanza che l’intervento non richieda il pernottamento non esclude di per sé la copertura: ciò che conta è che l’intervento e le relative prestazioni rientrino nella garanzia prevista dal Piano.
Questo significa anche che non tutti gli interventi chirurgici effettuabili in day surgery devono considerarsi automaticamente assicurati. La Guida rinvia infatti alla specifica disciplina dei Grandi interventi chirurgici e ai relativi limiti.
Day hospital senza intervento chirurgico
Il day hospital può riguardare anche prestazioni che non comportano un intervento chirurgico.
In questo caso diventa rilevante la garanzia prevista per il Grave Evento Morboso. Il Piano riconosce, per le patologie ricomprese nell’apposito elenco, le spese per assistenza medica e infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e altre prestazioni sanitarie previste dalla garanzia.
Anche qui, dunque, non basta che una prestazione sia tecnicamente eseguita in day hospital per ottenere la copertura: deve ricorrere il presupposto assicurativo previsto dal Piano.
E gli interventi chirurgici ambulatoriali?
Una specifica disposizione è dedicata agli interventi chirurgici ambulatoriali.
La Guida stabilisce che, in caso di intervento chirurgico ambulatoriale, il Piano provvede al pagamento delle spese relative alle prestazioni descritte nella garanzia “Ricovero in istituto di cura per Grande intervento chirurgico”, applicando i relativi limiti.
Anche questa formulazione merita attenzione: “intervento chirurgico ambulatoriale” non equivale, ai fini della polizza, a qualsiasi intervento effettuato in ambulatorio.
La copertura viene infatti costruita mediante un rinvio alla disciplina dei Grandi interventi chirurgici. Prima di sottoporsi a un intervento ambulatoriale è quindi necessario verificare che esso rientri effettivamente nella garanzia assicurata.
Quanto resta a carico dell’assicurato
Poiché la Guida richiama espressamente, per queste prestazioni, i limiti previsti dalle garanzie di riferimento, occorre tenere conto anche delle rispettive modalità di erogazione.
Per il ricovero senza intervento determinato da Grave Evento Morboso, ad esempio, quando si utilizza una struttura sanitaria convenzionata e personale medico convenzionato, la compagnia paga direttamente le spese alla struttura e ai medici. All’assistito viene applicato uno scoperto del 10%, con un massimo non indennizzabile di 4.000 euro per evento.
In termini pratici, il 10% della spesa resta a carico dell’assicurato, ma questa quota non può superare 4.000 euro per il singolo evento.
La stessa logica del rinvio ai limiti della garanzia di riferimento deve essere tenuta presente per day hospital, day surgery e interventi chirurgici ambulatoriali: non esiste nella Guida una tariffa o un massimale autonomo e indistinto valido per tutte queste prestazioni.
Strutture non convenzionate: il rimborso non è una libera alternativa
Anche per l’assistenza indiretta è necessario prestare attenzione.
Nella disciplina richiamata dal Piano, l’utilizzo di strutture private non convenzionate con successivo rimborso è previsto solo quando l’assistito risieda in una provincia priva di strutture sanitarie convenzionate.
Non basta però constatare autonomamente che non si è trovata una struttura disponibile. L’assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, che deve verificare e confermare l’effettiva assenza di strutture convenzionate nella provincia di residenza. Soltanto dopo questa conferma è possibile rivolgersi autonomamente a una struttura privata e chiedere successivamente il rimborso.
La Guida precisa inoltre che, nell’ambito di questa modalità di erogazione, non è previsto il rimborso dei ticket sanitari del SSN.
Attenzione: pernottamento in OBI e Pronto Soccorso non sono coperti
Un’altra precisazione della Guida può essere utile per evitare equivoci.
Nella sezione relativa al ricovero per Grave Evento Morboso viene espressamente indicato che il ricovero con pernottamento in OBI (Osservazione Breve Intensiva) e il ricovero in Pronto Soccorso con pernottamento non sono previsti dalla copertura del Piano sanitario.
Non bisogna quindi confondere queste situazioni con il day hospital coperto dalla polizza.
Non tutti gli interventi in giornata sono automaticamente coperti
È probabilmente questo l’aspetto più importante da chiarire al personale.
Il fatto che un intervento venga effettuato in giornata, senza pernottamento, non significa automaticamente che la polizza debba sostenerne il costo. Analogamente, la dicitura “day surgery” riportata dalla struttura sanitaria non è sufficiente, da sola, a stabilire l’operatività della garanzia.
Per il day hospital/day surgery, la Guida rinvia alle prestazioni previste per i Grandi interventi chirurgici e per i Gravi Eventi Morbosi; per l’intervento chirurgico ambulatoriale, il rinvio riguarda invece le prestazioni previste per i Grandi interventi chirurgici.
Di conseguenza, prima di programmare la prestazione è particolarmente importante verificare con UniSalute se lo specifico intervento o trattamento rientri nella copertura, se la struttura e il medico siano convenzionati e quale quota rimanga eventualmente a carico dell’assistito.